個案管理特攻隊　讓糖尿病患有最佳就醫品質

文�台北市立陽明醫院新陳代謝科　洪建德主任

台北市立陽明醫院為了配合健康局糖尿病醫療給務改善試辦計劃及發揮行政院衛生署糖尿病保健推廣機構使命，經過多年努力成立個案管理特攻隊，團隊成員含三位糖尿病專任醫師、二位專任糖尿病衛教護理師、一位專任糖尿病衛教營養師及多位兼任營養師所組成個案管理特攻隊，於門診服務時間，個案管理特攻隊將全心全意針對個案問題進行分析，配合病患個別性，給予分階段不同衛生教育。

於初診時將給予糖尿病詢諮，針對病患就醫史及相關資料收集，並給初步糖尿病介紹，讓民眾更清楚暸解接下來治療流程，以及收集資料可供醫師更清楚診療與治療，再確立糖尿病診斷後，個案管理特攻隊將進一步收案管理後每三個月就個案不同需求給予包含營養衛教，例如飲食原則、熱量代換、外食原則、節慶飲食等，及護理衛教就更豐富，例如讓病患暸解糖尿病原因及症狀，得糖尿病後日常生活照顧包含高低血糖症狀及處理、足部照護、自我監測血糖重要性、糖尿病併發症預防等等，將讓糖尿病個案在陽明醫院個案管理特攻隊協助下清楚暸解糖尿病控制可以這麼簡單，也常望讓病患得到最佳就醫品質。

新陳代謝科洪建德主任在診療中發現二個特殊案例，一則為陳女士逾八十歲的糖尿病病友，她們飲食習慣已融入台灣的傳統文化飲食，嗜吃「草粿」、內臟等較高熱量的食物，但是在營養師指導及家人規勸下，也都配合的很好，儘量少攝取，最近接受護理師建議增加適度運動量﹝每天朋友爬山﹞，血糖也明顯改善，在一次檢測飯前血糖值為66mg/dl後，她認為血糖已經變好了，所以開始又恢復以前的飲食習慣，以致於最近血糖又偏高了，其實一次的血糖好，並不代表真正的好，而是要每天自我監測血糖且糖化血色素﹝平均三個月血糖值﹞要於目標值7％以下，才算控制理想。

另一則為某病友，父母親皆有糖尿病史，所以在她們家十位兄弟姊妹中，目前已有五位有糖尿病，但是這位病友在營養師指導下學會計算熱量，目前是以飲食及運動來控制，且糖化血色素﹝平均三個月血糖值﹞維持在5.5％左右，有時吃較豐富的一餐，當天她會增加運動量來消耗熱量，以維持血糖於正常。