文：台北市立陽明醫院心臟內科 楊黎明醫師
心臟衰竭之定義是心臟無法送出足夠血氧到組織或心臟壓縮力無法達到代謝所需。心臟衰竭之嚴重度，以ＮＹＨＡ分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。一般重度心臟衰竭(例ＮＹＨＡ class Ⅳ)之病患一開始須要住加護病房接受積極治療及心臟功能監測 (ＮＹＨＡ class Ⅳ之病患一年死亡率約50~60%)，冬天重症病人較多尤其流感流行時。
心臟衰竭往往病人一開始只是沒有或稍有症狀而已，屬於代償良好狀態。控制良好的心臟衰竭病人或還可以維持在代償良好狀態者，基本上不會有急性發作。但遇上有心臟衰竭促進因子(precipitating factors)，常常使心臟衰竭急劇惡化，也是病人來急診求助的主因。因此，必須對各種可能之促進因子充分體認並加强治療以消除之，如此才可以治療急性發作，避免心臟功能進一步惡化，更是預防下一次急性發作的必要處置。
以慢性重度僧帽瓣閉鎖不全併急性惡化為例，常見的促進因子有：(1)腱索斷裂(2)心內膜炎感染(3)新近心房性心律不整-例如心房震顫併快節律(4)支氣管痙攣或肺功能不全，致導哮喘、血氧偏低、酸血症，往往心肺兩者互相加重對方疾病的嚴重性(5)鹽分水分滯留，導致肺水腫、肋膜積水(6)或加上心肌缺血(7)醫囑順從性不佳(8)藥物與藥物交互作用-例如自行服用中藥成藥(9)最近有病毒感染－例如感冒等原因。通常病人往往同時有兩、三個促進因子存在，也容易有感染、或營養不良，使得治療過程較具複雜性，容易拖很久。
心臟衰竭之定義是心臟無法送出足夠血氧到組織或心臟壓縮力無法達到代謝所需。心臟衰竭之嚴重度，以ＮＹＨＡ分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。一般重度心臟衰竭(例ＮＹＨＡ class Ⅳ)之病患一開始須要住加護病房接受積極治療及心臟功能監測 (ＮＹＨＡ class Ⅳ之病患一年死亡率約50~60%)，冬天重症病人較多尤其流感流行時。
心臟衰竭往往病人一開始只是沒有或稍有症狀而已，屬於代償良好狀態。控制良好的心臟衰竭病人或還可以維持在代償良好狀態者，基本上不會有急性發作。但遇上有心臟衰竭促進因子(precipitating factors)，常常使心臟衰竭急劇惡化，也是病人來急診求助的主因。因此，必須對各種可能之促進因子充分體認並加强治療以消除之，如此才可以治療急性發作，避免心臟功能進一步惡化，更是預防下一次急性發作的必要處置。
以慢性重度僧帽瓣閉鎖不全併急性惡化為例，常見的促進因子有：(1)腱索斷裂(2)心內膜炎感染(3)新近心房性心律不整-例如心房震顫併快節律(4)支氣管痙攣或肺功能不全，致導哮喘、血氧偏低、酸血症，往往心肺兩者互相加重對方疾病的嚴重性(5)鹽分水分滯留，導致肺水腫、肋膜積水(6)或加上心肌缺血(7)醫囑順從性不佳(8)藥物與藥物交互作用-例如自行服用中藥成藥(9)最近有病毒感染－例如感冒等原因。通常病人往往同時有兩、三個促進因子存在，也容易有感染、或營養不良，使得治療過程較具複雜性，容易拖很久。
一旦重度心臟衰竭診斷及嚴重度評估確立，更要積極確立重度心臟衰竭之處置目標：(1)消除或减少導致重度心臟衰竭之基本疾病(2)降低心臟衰竭程度之惡化與進行(3)消除治療心臟衰竭急性惡化之促進因子(4)預防心臟猝死，而提高生活品質與延長生命為治療之兩大目標。
心臟鬱血狀態及重度心衰竭之內科治療方式可分為：
(1)減少心臟工作之負擔－减少身體活動或情緒激動、焦慮、緊張及適度臥床休息。
(2)加强心臟收縮力－類交感神經作用胺(例如dopamine,dobutamine)或毛地黄。在有心房震顫(或心房撲動)合併快節律時，毛地黄之使用最為有效，但使用上，須注意相關禁忌症。
(3)控制過量的體液滯留－限水、限鈉、利尿劑(減少前負荷)。利尿劑之使用除了亨氏環利尿劑(loop diuretic)外，在重度心衰竭的病人，可考慮併用醛固酮抑制劑(aldosterone inhibitor)類的利尿劑，有研究顯示可減少死亡率。
(4)血管擴張劑－口服或針劑nitroglycerin、血管張力素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)、或利用機械方法(如動脈內氣球幫浦 intra-aortic balloon counterpulsation 簡稱IABP)來减少後負荷(即左心室血液射出時的障礙)及心肌耗氧量
(5)改善血氧不足－使病人吸入適當濃度氧氣、必要時插管配合呼吸器使用；另外，支氣管痙攣、哮喘時，可考慮靜脈注射茶鹼aminophylline以增加氣管擴張。
(6)抗心律不整藥物－例如心房震顫(或心房撲動)合併快節律時，除了毛地黄外，視情況可搭配amiodarone使用。
(7)抗生素治療－感染性心內膜炎須用抗生素治療四到六週；若治療反應不佳、反覆出現全身性栓塞或中風甚至心衰竭持續惡化，須考慮開刀進行人工瓣置換術。
(8)重度(心肌)缺血性僧帽瓣閉鎖不全，可能心導管氣球擴張術，嚴重者需冠狀動脈繞道手術。
心臟鬱血狀態及重度心衰竭之內科治療方式可分為：
(1)減少心臟工作之負擔－减少身體活動或情緒激動、焦慮、緊張及適度臥床休息。
(2)加强心臟收縮力－類交感神經作用胺(例如dopamine,dobutamine)或毛地黄。在有心房震顫(或心房撲動)合併快節律時，毛地黄之使用最為有效，但使用上，須注意相關禁忌症。
(3)控制過量的體液滯留－限水、限鈉、利尿劑(減少前負荷)。利尿劑之使用除了亨氏環利尿劑(loop diuretic)外，在重度心衰竭的病人，可考慮併用醛固酮抑制劑(aldosterone inhibitor)類的利尿劑，有研究顯示可減少死亡率。
(4)血管擴張劑－口服或針劑nitroglycerin、血管張力素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)、或利用機械方法(如動脈內氣球幫浦 intra-aortic balloon counterpulsation 簡稱IABP)來减少後負荷(即左心室血液射出時的障礙)及心肌耗氧量
(5)改善血氧不足－使病人吸入適當濃度氧氣、必要時插管配合呼吸器使用；另外，支氣管痙攣、哮喘時，可考慮靜脈注射茶鹼aminophylline以增加氣管擴張。
(6)抗心律不整藥物－例如心房震顫(或心房撲動)合併快節律時，除了毛地黄外，視情況可搭配amiodarone使用。
(7)抗生素治療－感染性心內膜炎須用抗生素治療四到六週；若治療反應不佳、反覆出現全身性栓塞或中風甚至心衰竭持續惡化，須考慮開刀進行人工瓣置換術。
(8)重度(心肌)缺血性僧帽瓣閉鎖不全，可能心導管氣球擴張術，嚴重者需冠狀動脈繞道手術。
萬一內科治療無效，重度非(心肌)缺血性僧帽瓣閉鎖不全開刀時機可分為：
(1)急性期：一般視病因及嚴重度(例如乳頭狀肌斷裂、重度僧帽瓣閉鎖不全)
(2)慢性期：最好選在心臟功能還未變差或剛要變差之前進行開刀，但經過多久時間才變差，因人而異，而且不可預測。除了預期開刀之風險外，病人的左心室收縮功能、和長期人工瓣膜相關疾病及抗凝血劑使用都是在開刀前須審慎評估的。
台北市立陽明醫院內科(心臟)楊黎明醫師指出老年人有哮喘、無法平躺、下肢水腫、心雜音、心房震顫(心律不整)等症狀，小心可能是慢性重度瓣膜閉鎖不全心衰竭併急性惡化！
特別舉本院兩個成功案例簡單說明如下：
案例一：７８歲女性，合併上述症狀及意識不清、體溫微燒—診斷：心內膜炎導致腱索斷裂、重度僧帽瓣閉鎖不全心衰竭、併心房震顫。經四週治療，己穩定出院。
案例二：７８歲女性，合併上述症狀及ｘ光出現肺積水—診斷：僧帽瓣暨三尖瓣脫垂合併重度瓣膜閉鎖不全心衰竭、支氣管痙攣、心房震顫。經兩週治療，病情己穩定。
結語：重度心臟衰竭(ＮＹＨＡ class Ⅳ之病患一年死亡率約50~60%)，冬天重症病人較多尤其流感流行時。慢性重度心衰竭的病人之預後視本巳存在心臟基本疾病及有無促進因子而定。對病人暨病患照顧者、及醫護人員若能教育到時時提高對促進因子之警覺和醫囑之順從，查出促進因子而消除之；另一方面，醫師定時評估病情，提供適當治療方式，以治療基本疾病和可能合併症。如此才可以延長慢性重度心衰竭病人的壽命和提升生活品質！
(1)急性期：一般視病因及嚴重度(例如乳頭狀肌斷裂、重度僧帽瓣閉鎖不全)
(2)慢性期：最好選在心臟功能還未變差或剛要變差之前進行開刀，但經過多久時間才變差，因人而異，而且不可預測。除了預期開刀之風險外，病人的左心室收縮功能、和長期人工瓣膜相關疾病及抗凝血劑使用都是在開刀前須審慎評估的。
台北市立陽明醫院內科(心臟)楊黎明醫師指出老年人有哮喘、無法平躺、下肢水腫、心雜音、心房震顫(心律不整)等症狀，小心可能是慢性重度瓣膜閉鎖不全心衰竭併急性惡化！
特別舉本院兩個成功案例簡單說明如下：
案例一：７８歲女性，合併上述症狀及意識不清、體溫微燒—診斷：心內膜炎導致腱索斷裂、重度僧帽瓣閉鎖不全心衰竭、併心房震顫。經四週治療，己穩定出院。
案例二：７８歲女性，合併上述症狀及ｘ光出現肺積水—診斷：僧帽瓣暨三尖瓣脫垂合併重度瓣膜閉鎖不全心衰竭、支氣管痙攣、心房震顫。經兩週治療，病情己穩定。
結語：重度心臟衰竭(ＮＹＨＡ class Ⅳ之病患一年死亡率約50~60%)，冬天重症病人較多尤其流感流行時。慢性重度心衰竭的病人之預後視本巳存在心臟基本疾病及有無促進因子而定。對病人暨病患照顧者、及醫護人員若能教育到時時提高對促進因子之警覺和醫囑之順從，查出促進因子而消除之；另一方面，醫師定時評估病情，提供適當治療方式，以治療基本疾病和可能合併症。如此才可以延長慢性重度心衰竭病人的壽命和提升生活品質！
本文作者【心臟內科 楊黎明醫師】
本文由【台北市立陽明醫院】提供
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