頸椎退化性病變骨刺的治療與復健

頸椎是由七節頸脊骨連接而成，向上與顱骨、向下與胸椎相連。頸椎退化性病變的起因，是一個慢性退化的過程，隨著年齡增加而進展，影響椎體、椎間盤及頸椎管內神經根、面關節及韌帶等構造。

由於椎間盤軟骨長期受到因人直立產生的重力與頸部活動產生各方向的張力負擔，再加上軟骨內水含量及彈性隨著年齡而逐漸減少，造成軟骨的龜裂或突出，使得軟骨高度減少，加重了面關節或椎體鉤關節的負擔，這些變化會使得頸椎不穩定，而加速了軟骨的破壞，最後軟骨可能破裂，破裂的軟骨又再進一步惡化頸椎的退化性病變，此外軟骨的變化會使得面關節脊椎體鉤關節發生骨刺增生，而黃韌帶更隨年齡增加，所以軟骨突出時會惡化原本就因脊椎面關節及韌帶退化造成的椎管容積減少的問題，壓迫神經根或脊神經索，造成了不同程度的神經病變，如上肢神經麻木、疼痛、無力，或髓神經病變的僵硬、感覺異常、行動不便、下半身癱瘓等情況。再者，如果不穩定的情況惡化或其他關節的影響亦加劇，會造成上下頸椎間滑脫與變形，更相對增加了症狀的嚴重性與對神經的威脅性。另外，頸部曾經有受過傷害的病史者，以及頸椎長期受到反覆性或長時期的沈重負擔者，會加速頸椎的退化性病變。

頸椎疾患可以依照臨床症狀分為四大類：

● 頸椎椎間盤退化性病變(cervical degenerative discogenic disease)

● 頸神經根病變(cervical radiculopathy)

● 頸脊髓神經根病變(cervical myeloradiculopathy)

● 頸脊髓病變(cervical myelopathy)

臨床症狀和預後

此類病患若無接受治療會變成如何，即指此疾病的自然演變。若是只影響頸神經造成的神經根病變 (radiculopathy) ，約有 43%的病人呈現一發性症狀而自然痊癒，不會再發；30%的病人會持續存在有輕微的症狀；27%病人則會維持其不舒服的症狀，甚至惡化。戴頸圈、拉脖子、運動、整脊器能減輕症狀。

若病人表現為髓病變 (myelopathy)，一般而言，要完全復原幾乎是不可能患者若不及早接受治療，就要有持續失能及症狀持續惡化的心理準備。若軟骨突出或增生的骨刺壓迫到脊神經，會造成當條頸神經負責的部位感覺由麻木至疼痛情況、與運動上負責的肌肉無力、及反射作用上掌管的部位會降低或無反應。若椎間盤突出於中央位置、或骨刺嚴重、或加上先天性脊椎管腔狹窄時，會對脊神經索壓迫而產生髓病變，亦可能同時壓迫頸神經而存在有頸神經根壓迫症狀。又一輕微的外傷可能會使髓病變症狀突然的加劇或表現出來，但大多數病人不清楚其神經症狀是何時發生。其髓病變可由步態僵硬或手腳動作失去其靈巧性、廣泛性無力、或頻尿、尿失禁等不同形式來表現。又會因壓迫於神經脊索部位不同，而有不同的症狀表現，亦就是因為其多樣化，所以診斷上更加困難。

診斷方法

普通放射線學的檢查有頸部側面、正面與雙側斜面的檢查，可以發現有椎間盤高度的減少，骨刺於椎體前與後緣生出，於椎體鉤關節與面關節間的神經孔中生出。若再加上分別於向前彎曲與向後伸展的側面照時，可看出有無病變節脫位與不穩定的現象發生。

但必須強調的是，40歲後於X光便常見有頸椎間盤退化現象的發生，甚至70歲以後會有超過70%的人有上述現象，但常是無症狀的，也就是說X光片檢查發現雖有退化的現象，不一定就會有症狀的。因普通放射線學檢查無法看到神經，所以要證明骨刺有無造成神經壓迫，必須藉助特別的影像檢查。

脊髓攝影：以水溶性顯影劑注入脊椎管內，看神經有無受壓迫的情形，好處可由後腦窩檢查至薦椎；壞處是較有侵犯性，與無法了解病因為何，是椎間盤軟骨、骨刺或腫瘤等造成其壓迫，無法得知。其診斷的準確率為70至90%。

電腦斷層：最好配合脊髓攝影，才可以清楚表現出脊索或神經被壓迫的情形。另外，必須藉助較好的機器解像力，才能分辨出是硬的骨刺或軟骨造成的神經壓迫。

磁共振：乃一非侵犯性、無輻射暴露危險的檢查。可以對軟骨、神經有一清楚分明的解像能力，這些優點為目前較常使用的原因。但是須留意的是，超過40歲無症狀的人，也會有25%的比例作核磁共振檢查會出現異常，就是假陽性情形。

包括肌電圖、神經傳導速度，用作來輔助理學檢查與病史來診斷的工具，主要的作用於：1.證實由理學檢查發現的異常現象有何意義。2.幫助定出發生症狀的解剖位置。3.用以分辨會發生重疊症狀的病理原因。對於頸椎退化性病變造成的神經病變的診斷，希望特殊影像檢查的結果與症狀或理學檢查的不正常病候，必須要能互相解釋來確定，才能確保治療的效果。反之，若病人的症狀與理學檢查發現的不正常與特殊檢查不能互相配合時，最好能再積極找其他的病因，以防治療不彰。

治療

保守治療-頸圈的使用

使用頸圈需考慮到生物力學及所要治療疾病的病理生理學。使用頸圈最主要的目的在於減少或控制疾病，保護不穩定的頸椎以及限制受傷後的頸椎受到進一步的傷害，頸圈是一種簡單型的頸椎固定裝置，用來防止頸椎受傷或不穩所引起的更嚴重的神經組織損傷。原則上分為頸式和頸胸式兩大類型，適用於外傷，如運動傷害，車禍，跌倒，使得頸椎過度屈曲或伸展造成頸椎骨折。此外，頸椎病變，例如退行性關節炎，頸椎腫瘤等及頸椎手術後皆需使用。

使用頸圈的注意事項

● 使用頸圈時間的長短，依醫囑而定，一般約三個月?六個月。

● 睡眠時，視病情決定需戴頸圈與否．原則上嚴重頸椎不穩的患者必須要戴，以免姿勢改變造成神經組織的損傷。

● 頸圈需確切合身，不可過緊，一般而言，由於頸圈需藉由接觸下頷骨及胸部來產生限制頸部活動的作用，所以必須很服貼，但不可太緊，以免對軟組織壓力過大產生疼痛（超過 20 - 30 mmHg時，會造成缺血性疼痛）。

● 長期使用頸圈後，可在平躺休息時取下按摩，清潔頸部皮膚，保持乾爽，壓迫疼痛的部位可以小棉墊或小方巾緩衝之。

● 去除頸圈的過程應採漸進式的，前兩週在駕駛，跑步，疲倦，神經緊張及劇烈運動時最好戴著頸圈，以免發生意外。

● 一般式頸圈：頸圈外需加護套，髒時可換洗後再用二片式頸圈：進食時，若困難進食則前片可取下，但需注意頭頸姿勢的維持，以防姿勢改變造成組織的損傷。

保守治療-藥物的使用及物理治療

而藥物以非類固醇性抗發炎藥為主，其同時具有消炎與止痛的作用，因為神經受到機械性壓迫會產生發炎的反應以致有傳導性症狀，如疼痛、麻木、無力，於此降低其發炎反應可以減少病人的疼痛。物理性治療包括有主動性運動計劃與被動性止痛治療計劃。而急性期症狀可以先用被動性治療計劃來改善病人症狀，如熱敷、超音波、電刺激、頭部牽引術等方法。

熱敷的作用在於增加局部病態組織血液循環，改善肌肉的缺血現象；電刺激與超音波的作用在於促進較深部肌肉構造血液循環；頭部牽引有拉開神經孔、增加局部血液循環與減少關節的負擔的作用，對傳導神經病變效果較好，對產生髓病變的病人效果較不彰。但傳導性神經病變的患者，亦可能因牽引而加重症狀時，則不適合行牽引治療。等待病人急性症狀改善時，再改用主動性運動計劃，訓練病人頸椎周圍的肌肉力量，因為維持這些肌肉相當的肌力，可以對頸椎有穩定的作用。

至於傳統的頸部徒手矯正的治療，由於有不少悲劇性的報告，所以專家們一致認為最好不要使用於頸椎問題的治療，以免造成無可挽救的後果。

外科治療

必須考慮手術治療的條件為：

● 保守療法3個月以上但無法改善其神經傳導症狀或甚至更加劇時。

● 進行性神經功能喪失時。

● 持續性神經功能喪失加上明顯傳導性疼痛時。

● 影像檢查結果與所懷疑症狀的成因相配合時。

● 對髓病變病人當其功能障礙有進行時或無改善時。

手術方法及注意事項

前位手術：

由於頸椎病變由脊索前方椎間盤的退化起始，病變以前面為主，較嚴重或較後期才會伴隨有脊索後方的病變，所以手術的進行大多數由前方著手。於頸椎退化性病變以手術治療的目的，不外乎神經減壓以改善神經症狀，與固定術來矯正其不穩定與變形的現象兩大部份。若神經壓迫的部位在於椎間盤的位置，則由前面先行椎間盤切除術，再進行清除壓迫神經的軟骨或骨刺的工作。因間盤切除術造成的空洞會填塞入一塊植骨（可由自己的恥骨取得，亦可由骨骼銀行提供），或近代使用鈦金屬支架並期待爾後的成功融合來恢復頸椎的穩定性。

若神經壓迫情形超過了椎間盤的範圍到椎體的後方，有時亦必須行椎體切除術，來達到足夠的減壓效果，同樣完成後，亦必須植入一較長的植骨來重建其穩性。原本頸椎巳明顯不穩定、或行間盤切除術的節數太多（超過兩節）、或植骨長度太長，為確保骨融合成功的機會與防止植骨無法承受負擔而折斷或脫落，會再加上內固定器來達到上述的目的(如Aesculap plate and screw)。

後位手術：

為了減少頸椎椎弓切除術後頸椎術後不穩定的機會,並且避免合併進行頸椎融合術,近幾年有些醫師改採頸椎後方椎弓整形切除術,這種手術是只打開椎弓,創造脊椎空間,但不完全切除椎弓.即對頸椎退化造成的椎管狹窄，達到椎管減壓的目的。由於後位手術會破壞頸椎後方的肌肉與骨骼構造所提供的穩定效果，所以病人長期術後追蹤會有造成駝背的可能性，而有造成神經再度被壓迫的危險。故適用此法病人必須術前頸椎側面弧度必須是正常的前凸形，以防術後駝背變形的發生。由前位手術的結果發現，愈多節融合結果愈差，故對多節病變且側面弧度正常，則以後位手術為佳；但側面弧度異常，則仍以前位手術為宜。

手術合併症：

可區分為取骨處合併症與頸部合併症兩大類：取骨處合併症：若植骨採用自體骨時發生，發生比例可以高達20%，如外觀變形、傷口感染、血腫、妨礙走路姿勢、恥骨骨折、穿破腹膜、疝氣、傷害附近神經等。

頸部合併症：可能有短暫喉嚨痛、吞嚥困難、傷害氣管或食道、傷害迴走性喉神經而造成聲啞；另外，病人最擔心的還是因手術造成的脊索或頸神經的傷害，比例則很低。

結語

頸椎退化性病變與全身各關節的退化病變相同，較易發生於此關節過度使用的人，若想要避免自己於年齡大時或不預期發生這類問題，最好就是注意自己日常生活的姿勢，避免不正確姿勢，或同一姿勢的時間勿維持太久，以減少局部關節的負擔與退化。另外最好平時能積極從事一些訓練局部肌肉的運動計劃，如游泳與蛙人操等，來增強頸部周圍的肌力，可減少頸椎關節的負擔，自然可減少其耗損與退化的機會，以防範於未來。若真的遭遇到類似病變，亦希望病人勿畏懼於就醫，勿一味的找偏方，花錢又誤事，即使是須要手術，由於危險性因經驗與技術的進步有顯著降低，加上術後結果滿意度高，所以建議病人多與神經外科專家討論，以得到最適當治療與最佳的療效。