A：
（圖片在這裡；http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=12849）前言：
這篇文章是受邀寫的；為文過程許多微博與Facebook問答干擾。之後覺得內容算是全面的，但語氣有些卡卡，不夠流暢。
基本上算是篇「安全，卻不漂亮」的衛教文章。茲為補充。
宋醫師，您好！
我們目前正在思考的稿件主題暫定為《皮膚癢，還是心在癢》，放在“美體”欄目中。選題意圖是想給有這樣經歷的女性讀者一些新鮮的訊息，幫助大家瞭解冬天皮膚癢的問題以及一些對治小方法。
我暫時能想到的是一些身體上的因素。比如乾燥。但是，按理說，10、11月才是最乾燥的節氣，對皮膚的影響才是最大，反倒是進入了冬季，空氣中水分含量會有所回升，為什麼有些人在冬天還是會尤其覺得皮膚癢？如果過敏，水分流失或氣候下降是否也帶來了其他的生理影響，讓我們更容易產生皮膚癢的情況？或者還有其他科學解釋。
另一方面，我也好奇，是否仍存在心理的因素，但這個或許也要和您求實一下，看看您是否能從相對專業的角度談一些見解。比如為何很多人不想的時候不撓，一想到癢？或者碰到一下就癢到不行，止不住地想繼續撓？為何到了晚上才會癢，而不是在白天繁忙的時候可能感覺不強烈？
不知道您是否能從不同方面給一些解釋和建議。鑒於我們的讀者主要為女性，尤其是忙碌的職業女性，所以我們對於內容的偏好通常是深入淺出，通俗易懂，有趣輕鬆。等候您的回覆，謝謝！
先做基礎知識回答：
秋季癢或是冬季癢，多半是乾燥發炎的結果（當然也可能與其它疾病混淆，比方秋天也容易發作的蕁麻疹，或是先天乾燥的魚鱗症）。這個「狀態」的正式學名是「缺脂性皮膚炎；asteatotic dermatitis」；顧名思義，就是「皮脂過少造成的皮膚發炎」。
討論「皮脂過少」的發作原因前，我們先討論「皮膚炎」。這個名詞更常聽到的是「醫師說濕疹」。基於教育的理由，我被迫成為很囉唆的講者，一定要解釋清楚：
「『濕疹』是一個『垃圾桶名詞』。事實上，濕疹意指不明原因的皮膚炎。然而皮膚發炎一定有原因，除非醫師沒有時間/不願意或無法找出皮膚發炎的答案，才會給予『你得到的是濕疹』這樣的說法；就像把這個疾病（<=病患！？）丟到垃圾桶一樣。
我們的同胞對於醫療常常表現出『很善良』卻『很不講理』的要求。對於『快速看診』的醫師，對於『這是濕疹』然後就開藥的醫師，我們到處宣揚『那位醫師病患很多，顯然醫術甚佳』；幾次門診之後卻抱怨『看診太快，沒有機會溝通』或者『只拿了藥，醫師沒有說明病名』。
如果不是『很善良』，我們怎麼會同意警察以『該男子已經死亡』來敷衍我們？如果不是『很不講理』，我們怎麼會同時要求『名醫」一方面『病患很多，看診迅速』，一方面『反覆評估，詳細解釋』？
換句話說，如果您才『剛剛坐下來』，『稍微』看診一下，醫師就告訴您『濕疹』的答案，您大概就知道……又被……」（醫師，我得到濕疹~談一個「不完全正確的名詞」）
這段話的意思，更簡潔地說，就是：「濕疹=莫名皮膚發炎」。醫師不該隨意給予「濕疹」的診斷，應該盡力尋找原因。比方說手錶接觸性皮膚炎（「手錶接觸性濕疹」）、化妝品接觸性皮膚炎（「化妝品接觸性濕疹」）……把「濕疹」冠上發生原因（即便未必準確），才能真正幫助患者治療與預防——被診斷為「手錶接觸性濕疹」之後，您才知道必須謹慎注意手錶使用，以避免下次的濕疹復發。知道原因，才有預防復發的對策。
回頭談「缺脂性皮膚炎」。我們都知道所謂「保濕」，嚴格看至少包括「角質滋潤≒補水」與「皮脂膜維護≒鎖水」兩大部分。當皮膚因為遺傳或後天因素，皮脂膜結構中的游離脂肪酸缺少時，無論如何「補水」，缺乏良好皮脂膜屏障，水分很快地蒸散於空氣中，結果又變成乾燥。這就是「乾燥性皮膚炎」（秋季癢、冬季濕疹、缺脂性皮炎……）。
既然皮膚缺乏良好保水能力，當然會有乾燥、龜裂的外觀。偶而搔抓出了傷口，可能略有急性濕疹的顯組織液滲出現象。因為秋冬外界環境較為乾冷，加上天氣冷的熱水沖澡、溫泉浸泡等，對皮脂膜溶解、殺傷更強的清潔措施；您提到的「為什麼有些人在冬天還是會尤其覺得皮膚癢？」其實是常見的臨床門診現象。
詳細討論「天然保護膜缺損」的後續發展
如前所述，缺脂性皮膚炎患者角質結構本來就有些缺陷——游離脂肪酸等脂質減少的結果，皮膚水分大幅蒸發（正式名稱是：經皮水分散失率；trans-epidermal water loss rate；TEWL）。當表皮外層角質乾燥脫水之後，緊密角質板結構更易破壞，除了龜裂之外，也會因此掀起、脫離（俗稱的「脫屑」或「起皮」）。隨著皮膚保護力下降，皮膚開始發炎、紅腫充血。血管擴張使得真皮充水，後者又讓TEWL更形惡化。水分蒸發之後，進一步的乾燥使發炎現象更明顯，開始出現癢感。搔抓與蒸發共同惡化了真皮健康，開始出現微血管出血。微血管出血與傷口，進一步讓TEWL……
接下來參與的角色就更多了——破損的皮脂屏障無法阻擋物理與化學、生物因子的侵入，所以我們看到「對冷熱等物理性質的敏感不耐」、「對酸鹼等化學性質的刺激不耐」與「沒事就出現這裡一顆、那裡一片的毛囊炎、紅腫或病毒疣等異體入侵」。
知道了致病原因，那些人容易發作呢？
從邏輯上說，「缺乏皮脂」可以導因於「原來就不夠」以及「原來是夠的，浪費太多了」兩個狀態。
先討論「原來就不夠」、「無能為力」的情況。
這些情況包括了體質缺陷（先天比較乾燥或先天絕對乾燥，以及異位性皮膚炎的患者）、年紀老化、居住環境十分乾燥（內陸與沙漠，還有鎮日空調的上班族）與女性（雄性素會幫助男性生產比較多的皮脂）或者血液惡質狀態（dyscrasia；或稱惡液質、惡病質或惡病體質。癌末或某些藥物使用患者的極度衰弱表現）甚至是營養不良族群（非洲大陸的難民？）。這些「（先天或後天）基礎不良」的情況，都造成皮脂基本不足的窘境。這樣的窘境，也許是難以處理的本質存在，基本上我們可以理解與原諒。
至於「原來是夠的，浪費太多了」，臨床發現泰半是年輕女性潔癖問題，或「中、壯年」、「高帥富」開始大量泡澡、溫泉。這些原先可以避免的傷害，竟然硬生生出現，就不是醫師願意諒解的了。
就台灣的海島環境觀察，只要不刻意破壞，男性小腿皮膚（最早乾燥的區域）最晚到40歲都不需要使用保濕乳液。女性提早一些，也可以撐到35歲左右。
（各位如果不相信，回去問您的阿公、阿嬤，「當年」他們三十多歲的時候，有沒有小腿乾燥的問題？答案多半是……沒有！）
（其次的可能答案是：臭小子，誰記得呀？）
請各位想想看，即便是油膩膩的飯後碗盤，經過大量刷洗、熱水浸泡後，就會清潔溜溜、乾乾澀澀。您的皮膚難道比碗盤更強壯？各位仗恃自己年輕，皮膚仍舊強壯，仍舊具有完整皮脂膜，因此堅持「努力浸泡溫泉+用力搓洗皮膚」的錯誤，當然會強烈傷害皮膚。假設天天堅持這種錯誤，皮脂膜永遠沒有緩衝的修復時間，「早老型冬季癢」當然會找上門！
先確立不破壞，才夠資格談建設！
要減少冬季癢的乾燥程度與發作頻率，首先必須絕對避免傷害。有些人以為「用力洗搓之後，再擦擦乳液就行了」。
請各位想像一下：角質層結構如同書本，由六十到一百層的平鋪角質板堆疊而成。「書頁」與「書頁」之間以皮脂為主的天然保濕物質相互沾黏。這些天然保濕結構，除了讓角質板平滑柔順，緊密伏貼之外，也作為皮膚水分蒸發與外物滲入的隔離屏障。「浸泡熱水」會使較深層油脂溶解流出，「用力搓揉」又破壞較外層物理屏壁。二者相加的效應，即便事後給予乳液補充，這些外來油脂滲入既難，延展又窄，怎樣也難以與深部向外流失的巨大損失相比。這種「日損一百，補給二十的虧本生意，就是各位「又泡又搓，又擦乳液；結果還是乾燥」的主要原因。
因此想避免皮膚乾燥，第一要事就是：不傷害！
關於「不傷害」，再補充些特殊觀察與思考：乾燥當然引起搔癢；建議以拍打或冷敷方式止癢，絕對不要搔抓患部，以免加重損傷脆弱的皮脂膜。也有些朋友使用薄荷油等清涼產品，只要皮膚沒有明顯傷口，產品對皮膚的刺激性不太大，勉強算是可接受的行為。
另外，緊身衣物與摩擦行為也應該避免。「熱水+摩擦=洗澡」，穿著緊身衣跳熱瑜珈或跑步，當然會惡化皮膚乾燥問題。
保養品與藥品，孰主孰副？
從前面的討論，我們知道缺脂性皮膚炎主要是皮膚年老或傷害後，皮脂脫失出現的乾燥結果。換句話說，「皮脂脫失」是致病因素，也是切入重點。接著「不傷害」的議題，我們又確認了「建設不如不破壞」這個主軸。走筆至此，我們可以給個簡單結論：
「有皮脂的，盡可能不要洗掉。缺乏皮脂的，補充安全皮脂」
從這個結論看，各位可以發現「預防重於治療」，甚至是「食補」與「藥補」差異的觀念無所不在——如果照顧得好，未必需要藥物。所謂「照顧」，請容許我千叮嚀、萬交代：
「不傷害」是最重要的照顧，其次才是補充乳液。
而且「補充乳液」這件事，幾年肌膚監測臨床經驗發現，市售乳液的乳化劑（界面活性劑）、香料與防腐劑……等，都可以能對已經脆弱、屏蔽損傷的皮膚產生長期影響。其中防腐劑為人詬病或汙名化，香料也已經「惡名昭彰」；然而乳化劑對皮膚屏障的傷害，特別是長期滲入的健康影響與實際風險，除了我們之外，鮮少有人紮紮實實地監測。這部分，也是我們提出「如果對保養品的長期安全沒有把握，寧可使用食用不飽和植物油」的理論依據（身體細胞不喜歡，皮膚細胞也不會喜歡=「在臉上、身上塗抹食用植物油」的後續討論）。
什麼情況下必須使用藥物？
這個問題，可以分成二段回答：
① 出現細菌感染等二度狀態（非單純原始乾燥），建議使用抗生素等外用藥物：甚至在非常不得已的、極為激烈癢感時，我也不反對局部使用類固醇藥膏。
身為傳統西醫皮膚科醫師，我對類固醇的態度從「可以使用」變成「少用沒有關係」，再變成「能不用，就不用」，直到肌膚監測後的「盡量不要使用」。其中心路歷程確實有些辛苦，我自己都在調適中。但是從臨床觀察與反省，加上肌膚監測過程的懷疑，我們確實盡可能不給予類固醇製劑，希望讓皮膚恢復自身的反應能力。這故事太長，就不在這裡贅述。
② 無法抑制的癢感發生時，可以使用口服抗組織胺等止癢藥品：編輯提到了「很多人不想的時候不撓，一想到癢？或者碰到一下就癢到不行，止不住地想繼續撓？為何到了晚上才會癢，而不是在白天繁忙的時候可能感覺不強烈？」這些現象，臨床是可以解釋的。一般來說，除非已經有傷口，正在結痂癒合，乾燥造成的癢感相對輕微，白天緊張忙碌工作時不會注意到，等到夜深人靜，精神放鬆時，才忽然發現局部的輕微癢感，然後……愈搔愈癢、愈癢愈搔，直到皮膚破損、天荒地老。
與「痛感」類似，「癢感」其實是身體警報的一部份。如果我們確定這樣的「夜間癢感」是不必要的，加上已經減輕洗澡強度（包括洗溫水、不搓揉、降低肥皂與沐浴乳的使用，還有不浸泡、快速沖洗……等），適度使用口服止癢藥物，對於減少進一步傷害是有意義的。
關於「秋天癢與冬季癢」的結論：
隨著時代的進步，現代人的勞作減少，皮膚變得較為細緻，卻也比較不強悍。加上化妝品、保養品廣告與觀念漫天飛舞，連「體香劑」都出來湊熱鬧！如果再思考「冬天泡泡溫泉吧，可以舒暢身心」的休閒風潮，「過度洗滌」必定成為現代人難以避免的傷害。
身為皮膚科醫師，個人一整年肥皂/沐浴乳消耗量不超過100毫升，而且絕大部分使用在眼鏡的清潔上。四、五年來，即便接近半百，我的乳液使用量雖然不多，皮膚卻老化得慢，而且身上也沒有特殊異味。
（去看看您的沐浴乳胖胖瓶吧，最小的是250毫升，還有1250毫升的家庭號呢！）
如果您執著「美國人都這樣洗」、「瑞士人的沐浴乳真正好」，請反思我們的民族優勢：十五歲的白人姑娘一朵花，十五歲的華人姑娘一朵花。三十歲的華人姑娘一朵花，白人姑娘那朵花多半凋謝啦……
放棄過度洗滌，適度使用安全油脂。從今天起，即便愈來愈老，您的皮膚也不會愈來愈乾，無法控制。
附註：至於「安全」油脂的判斷方式，請看呼籲建立「使用保養品/療程時，請隨時監測肌膚反應」的正確心態。只有持續追蹤、對照，才是真正的科學證據。其餘的廣告、美女、達人代言，不過是空談……
部落格設置目的：
① 極緻，只做對的事！為了幫助更多患者，極緻希望獲得高手們的分享。如果您對某種治療非常有把握與醫學證據，請告訴我們。極緻會謹慎地評估，並且協助建立該治療方案的肌膚監測原則與大力推廣
② 因為醫學美容而敏感、而酒糟/玫瑰痤瘡嗎？因為保養品、雷射/激光療程產生黑斑嗎？有反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫、刺癢的問題嗎？肌膚監測是您最重要的科學證據！
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