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<前言>近年來由於國人逐漸偏向西方飲食的習慣，膽囊結石及膽道結石的流行率不斷的上升，而對於結石的形成原因目前仍存有不盡了解之處，在西方國家膽汁中的膽固醇過度飽和，為形成的主要原因。在我們國家，則以膽道感染所造成的色素結石為主。
膽道是指肝內膽管匯流成左、右肝管，及總肝管後再匯合囊狀管而形成總膽管。所謂的膽道結石就是指上述管腔內有結石滯塞的現象。
<病理成因>
而就膽道結石的致病機轉來分析，可分為：
(1)原發性結石：少見於西方國家，而常見於東方民族併發膽道感染或寄生蟲感染後，並以色素結石為主。
(2)次發性結石：絕大多數的膽道結石，在西方國家為原發於膽囊的膽固醇結石，所以10~15%膽囊膽固醇結石病人，可見總膽管結石；然而有總膽管結石者，卻有90%合併膽囊結石。
(3)再發性結石：為膽囊切除術後或膽道截石術後，再發的色素性結石，膽道構造異常或膽汁滯留是其主因。
<臨床診斷>
膽道結石之臨床表徵為右上腹或上腹疼痛，經常伴隨噁心及嘔吐；漸增性或波動性黃疸，茶色尿及灰白便；進而發炎產生畏寒、發燒等症狀。由於臨床症狀呈多樣性，因此膽道結石可以特化表現為膽絞痛(biliary colic)、阻塞性黃疸、膽管炎、胰臟炎、及膽血症(hemobilia)。診斷方法與工具，可藉由：
(1)血液檢驗，呈白血球增生、血清轉氨脢(GOT/GPT)和鹼性磷酸脢升高，甚至膽紅素或澱粉脢上升，而懷疑之。
(2)腹部超音波檢查，目前常用為肝膽管結石的第一線診斷工具；當肝膽管因結石出現膽汁滯留時，膽管會出現擴張，膽囊飽脹，甚至可直接目睹結石。
(3)核子同位素膽道攝影：這是一種高敏感(85-90%)的功能性檢查，當結石阻塞囊狀管或肝膽道時，會出現顯影及排空延遲(delay emptying)，甚至無法造影。
(4)電腦斷層攝影：在西方國家，常因病人較肥胖，腹部超音波檢查易受到體型限制，故反而常用電腦斷層攝影，來了解肝膽管構造和結石性質，但費用貴及較不方便是其缺點，而且假如結石太小(<6 mm)，往往易有診斷上誤差。
(5)核磁共振膽胰管造影(MRCP)：目前已漸被接受為另一種不具侵犯性的檢查，而可以清楚顯示膽胰管之解剖構造，但無法做治療處置是其缺憾。
(6)經皮穿肝膽道攝影(PTC)：顧名思義，它是從體表藉細針穿刺肝膽管，再打顯影劑以便查出病變阻塞原因，檢查侵犯性高，及生活照顧不便是其缺點。
(7)內視鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)：這是現今最常使用的診斷方法，它乃藉由十二指腸鏡導引至十二指腸乳頭(膽胰管開口)，再經內置導管放入膽、胰管內，並施打顯影劑來顯現結石或阻塞的位置和病因。
由於結石大小、單一或多個、阻塞位置各異、膽道感染有無、而有不同的臨床症狀表現，因此需要會診專科醫師，慎選必要之診斷方法與工具，才不會費了勁卻得不到最好結果，既傷財又傷身。
<治療>
膽管結石的臨床表現多元，而且合併症的有無，病人的年齡，全身性或系統性箇疾(例如：糖尿病、尿毒症、肝硬化……)的存在與否，都可能影響所採取的治療方式，目前膽管結石治療可採行：
(1)一般性治療：例如：飲食衛教、靜脈輸液、抗生素投與。
(2)內科性治療：口服性結石溶解劑，體外震波碎石術，經皮穿肝膽道取石術，內視鏡十二指腸乳頭切開術(EPT)。
(3)外科手術。
由於近年來醫學的進步，除非是複雜性或特殊困難性的肝膽管結石，例如巨大型結石(大於３公分)且無法機械式碎石、內陷型乳頭憩室或膽道狹窄合併結石者。否則絕大多數的肝膽管結石，已被上述內科性治療所取代；本文在此就內科式治療加以進一步解說。
口服性結石溶解劑：一般針對膽固醇結石患者才有效，這一類口服性結石溶解劑有：CDCA、 URSO。但若是多發性結石、結石大於1.2公分、懷孕、嚴重疾病、及重度肝功能不全，則為非適應症。體外震波碎石術：在本院的有限經驗裏，已能成功碎石，並從膽管排出，但仍有技術上和膽汁分泌的囿限，及易再發結石等問題需加以解決。
經皮穿肝膽道取石術(PTCS)：用針導管取道經皮穿肝進入膽管後，再給予擴張以形成人工膽道廔管，再採用膽道內視鏡(choledochoscope)及取石網(basket lithotriptor)，將結石取出；病人傷口疼痛，日常生活不便，侵入性感染，過程曠日費時是其缺點。
內視鏡十二指腸乳頭切開術(EPT)：運用十二指腸內視鏡先作膽道攝影，來了解結石大小、位置、及膽道構造，再以刮約肌刀，作縱向切開十二指腸乳頭1～2公分，使膽道口開展，以便作後續治療性取石；普通性結石如果小於1.5公分，可以用一般性取石網完整的取出；但若是遇到巨大型或頑硬性結石時，則往往需動用機械式碎石器以竟其功，結石多寡並不是唯一決定因素。
膽道氣球是另一種截石工具，常用於不大於1公分的結石，及廓清已被機械式碎石後，尚存在膽管內的細小石頭。脈衝電氣碎石術(electrolithotrity)需借用膽道子母鏡，並導入脈衝電氣碎石導管，於膽道內近接操作擊碎結石，再用水予以灌流清除之。
由於近年來醫學的長足進步，膽管結石採用內科式治療，已行成一種趨勢；尤其是藉由操作內視鏡，所衍生出的各式各樣治療結石方法，儼然已成為主流；而手術開刀，反而成為內科式治療失敗後及少數特殊情況下的選擇。用內視鏡術清除膽管結石，不只減輕病人手術之疼痛，降低住院天數及費用，甚至門診治療即可，勿需住院。可謂：「神鞭(內視鏡)既出，一手搞定。」
<結語>
膽道結石在國內是一種常見疾病，而其臨床症狀表現多樣且易延誤診斷，需特別加以注意；平常飲食要清淡，少喝酒，多喝水，並控制體重，若有遇到問題時，請教專家醫師以提供協助，相信可以使您的健康獲得最大的保障。
本文作者：馬偕紀念醫院腸胃肝膽內科主治醫師 朱正心醫師
資料來源：馬偕紀念醫院