二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄，可分為先天性及後天性兩大類，後天性二尖瓣狹窄幾乎全是由風濕熱引起的，在風濕性心臟病中，二尖瓣受到侵犯發生率達65％∼90％，單純二尖瓣狹窄約占25％。
病理生理：
二尖瓣的瓣口面積正常為4∼6平方公分，當存在中度狹窄（面積為2平方公分）時，需要借助於代償 的左心房、左心室舒張期超越瓣膜壓力差，才能使血流通過狹窄的瓣膜口流入左心室，保證左心室充盈和向前血流；瓣口面積＜1.5平方公分，必然導致左房壓升高，引起肺靜脈、肺毛細血管和肺動脈壓力升高，並隨著狹窄程度嚴重而增加，臨床上開始出現症狀，早期，通過心臟代償及藥物治療，容易控制。當肺動脈升高至一定水平（＞9.3kPa，70mmHg），引起右心室舒張末壓和右心房壓的升高，三尖瓣關閉不全加重了這種改變，致使右心室肥厚擴張，加之風濕性心肌損害，纖維增生，小血管閉塞，導致右心衰竭。左心室壁變薄、乃至萎縮，左室舒張末期容積變小，最終將影響左心射血功能。右心功能不全引起全身系統各臟器淤血，器質性功能改變，代謝及內分泌系統紊亂，致使病程至終末階段，
臨床症狀：
二尖瓣狹窄的主要症狀是呼吸困難、咳血和咳嗽。呼吸困難常最早產生，為肺淤血的表現，直接影響患者的活動力。早期僅在勞累後出現，隨著瓣孔的縮小而日益明顯，其程度與血流動力學的改變成正比。在體力勞動、情緒激動、呼吸道感染、心房顫動等情況下，可誘發陣發性呼吸困難甚至肺水腫等。
在病程早期，患者可有陣發性咳血，常見於劇烈勞動後，少則數口，多則可達數百毫升。支氣管內膜出血所引起的咳血為痰液中帶血絲；急性肺水腫所引起的咯血為粉紅色泡沫粘液，發作時可伴有輕度氣喘，休息後，咳血和氣喘都能自行停止。這些症狀經常反復發作的主要原因是：勞動後，肺部毛細血管一方面受到左心房的淤血影響，壓力增高，另一方面又因肺動脈壓力增高，肺小動脈承受高壓而易使微血管壁破裂。當肺靜脈與支氣管靜脈淤積形成曲張靜脈時，肺靜脈壓力突然升高，可促使曲張的靜脈立即破裂，出現大量咳血，常達數百毫升。
咳嗽也是常見的症狀，多發生在夜間睡眠時或勞動後，可伴有白沫痰液，或含有血絲。部分患者在冬季常發生支氣管炎，痰液可轉為膿樣。
此外，胸痛、心悸、頭昏和倦怠等均為常見症狀。聲音嘶啞較罕見，它是由於擴張的肺動脈壓迫左喉返神經所致。
手術適應症：
1. 多數病人的病程，歷經風濕熱二尖瓣侵犯，隨著二尖瓣狹窄加重，症狀加重，出現肺靜脈淤血，肺動脈高壓，房顫，三尖瓣關閉不全，左心室壁薄及萎縮，最終全心衰竭。當MS病人，在稍有負荷的情況下，即有症狀加重，意味著心功能代償已處於臨界狀態，應該予以手術，以阻止病情的發展。
2. 部分發展較快的兒童或青年病人，因年輕精力旺盛，相對症狀不明顯，由於MS病程短，左房相對較小，並且能維持竇性心律，休息時心排量正常，甚至運動時心排量可以正常地增高，但在一些誘因下，可以使順應性差的小左房壓力突然升高，出現咳血，急性肺水腫。因此，這類病人，儘管心臟並不太大，但應該根據二尖瓣狹窄的程度，選擇適宜的手術治療。
3. 房顫這是二尖瓣病好發的合併症，據資料證明，二尖瓣混合病變（狹窄合併關閉不全）發生率最高，其次是MS病人，MR病人較低。房顫給病人帶來幾個嚴重問題：
● 房顫使左房收縮功能喪失，導致心排量降低20％∼25％左右。
● 房顫的出現，使臨床症狀惡化，尤其在房顫發生早期，快速心率可以引發肺水腫。
● 房顫增加了發生左房血栓及栓塞的危險，與竇性心律相比約遞增。33％的栓塞發生在房顫出現的第1個月，66％發生在房顫出現的數年內。房顫發生與巨大左房、高齡有密切關係；左心房徑＞4.5cm時，年齡40歲以上，房顫發生率約80％。房顫發生後，在二尖瓣未手術之前，電複律難以成功。適時進行手術治療，可以避免發生房顫發生以及有關合併症的出現。
4. 栓塞合併症 在MS病人中發生率較高。二尖瓣病變，其中血栓栓塞合併症率，MS病人是二尖瓣反流病人的4倍，二尖瓣狹窄的血栓栓塞發生率為16.6％，混合型病變為19.4％，而二尖瓣反流為3.1％。身體循環栓塞與巨大左房及房顫有密切相關。巨大左房，往往提示房顫及血栓形成及栓塞高發生率的到來。體循環栓塞80％伴有房顫。栓塞發生與年齡、栓塞史有關，年齡高的病人，栓塞的危險性增加，機制尚不清楚。如有過栓塞病史，而反復栓塞的危險性明顯增加，特別在6個月內發生過栓塞的病人，如未用抗凝藥物治療，其再發生率高達30％∼65％。體循環栓塞以腦動脈栓塞為最多，占50％以上。其次為四肢、腸、腎、心、脾等。血栓栓塞並不一定可以發現左房血栓。風心病MS病人約20％∼25％死於身體循環栓塞。綜上所述，MS病人有房顫及當左房內徑＞4.5cm，左房血栓或栓塞病史，即使無症狀，也應該手術。
5. 肺高壓 隨著病程延長，二尖瓣梗阻進行性加重，隨著左房壓升高和心輸出量下降，肺靜脈壓升高，產生反應性肺小動脈收縮，肺血管阻力增加，表現為肺動脈高壓。持續性肺靜脈高壓，最終將引起肺血管床的改變。病程長的二尖瓣病變，肺小血管以內膜纖維增生為主導，引起小血管腔狹窄，其嚴重性隨著二尖瓣狹窄程度而增加，隨著病程延長而加重。被動性肺動脈高壓是可逆性的，大部分肺高壓的病人，術後雖然不能立即恢復至正常，但能逐步下降，其程度取決於肺血管病變。手術必須於肺血管嚴重病變之前進行。尚有一部分MS病人，伴嚴重肺動脈高壓，從未經歷過肺靜脈高壓的症狀，卻存在肺動脈高壓和右心室肥厚，靜息時存在低心排出量，這樣的病人，即使無症狀，也應該手術。
手術方式：
施行體外迴圈下進行二尖瓣置換術 。
本文作者：黎方中
