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腮腺手術的過去及現在 -- 你不可不知的二三事

2019-05-27

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以下全文摘自https://blog.xuite.net/rf090904/twblog/157698302

今天不再談神經探測器了，因為先前文章中已提過而且這個玩意兒在腮腺腫瘤摘除術的應用已經很廣（還不只一次登上醫藥新聞版面哩），但就我在美國所看到的，如同我先前也一再強調的，即便是全美頂尖的醫院的頂尖頭頸外科醫師，也未必一定常規使用這個輔助器，原因無他，個人的手術習慣罷了。

最近剛好在美國看到相關的手術，所以來重新整理並提供一些新知給大家作參考，並嘗試深入淺出的幫大家介紹腮腺手術的歷史，這大概是我看過網路上的第一篇相關的文章吧，也許哪一天會有人把它放進wikipedia… 。

對一位外科醫師來說，腮腺手術之所以門檻較一般為高，甚至有些醫師會委婉或技術性的建議病人不需要開刀，原因就是因為這個手術有潛在顏面神經受損的風險，而且一旦永久性的受損將會大大的影響病患生活品質及人際社交關係，而且腫瘤越大、惡性機會越大或開刀的範圍越大機會越高，即便這裡的腫瘤有八成是良性，但因大部份（也近八成）的良性腫瘤為一種稱為混合性(mixed tumor)或多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)的腫瘤，此腫瘤有一定程度惡性轉變的風險，因此手術目前仍是處理這一類疾病的第一選擇。

早在30年代，大部份的手術方式為包膜內摘除術（intracapsular enuleation），顧名思義，這樣的手術方式將遺存腫瘤最外的一層薄薄的膜，目的自然是可以降低顏面神經受損的風險，但很大的缺點是竟有高達45%腫瘤復發的機會，再次的手術無疑的是也提高了之後顏面神經受損的風險。

所以在40年代，另一種手術方式開始興起，稱為淺葉腮腺切除術（superficial parotidectomy），為何稱淺葉切除，因為大部份的腮腺腫瘤被發現都長在或源自於淺葉的腮腺，因此找到且分離出顏面神經後，將比顏面神經表淺的腮腺腫瘤包含腮腺組織摘除，不僅腫瘤可獲得完整地切除，並也有一定的切除安全邊緣（safe resection margin）以大大降低腫瘤復發的機會致2%，但也因手術範圍大且須先分離出神經，因此暫時性顏面神經受損統計上可達20-41%，令人最擔心的永久性顏面神經受損也可達2-6%，除此之外，也提高了手術後Frey’s 症候群（Frey’s syndrome，又可稱之為Gustatory sweating，顧名思義，這一類的病患在術後會有不同程度或不同時間長度的咀嚼後同時顏面出汗的現象，但絕大多數都會隨時間慢慢改善）的可能性（5-12%）。

有鑑於此，在80年代就又有人提出部分淺葉腮腺切除術（partial superficial parotidectomy），也就是只剝離腫瘤附近的顏面神經，它兼顧了降低先前完整剝離神經後可能帶來的風險（暫時性顏面神經受損機率下降到5-15%，永久性顏面神經受損約2-3%），又有降低腫瘤復發的好處，因此成為至今最為被大家接受且廣泛使用的方法。

一直到90年代後期，歐洲某些醫師開始嘗試新的手術方法，稱為包膜外剝離術（extracapsular dissection，ECD），它是透過任何一種神經探測器的輔助，試著不找出顏面神經的所有分支及走向直接將腫瘤包含外膜完整的剝離摘除，有趣的是，這種手術乍聽起來不就跟最早期的方法差不多？但差別就在於幾十年科技及醫學的進步下現在可以透過探測器模擬神經的走向而不提高受損的機會，另一方面，讓人擔心的腫瘤復發機會在統計之下似乎與目前的主流“部分淺葉腮腺切除術”差異也不大（1.6% vs 2.8%），但這種方法有著一些限制，就是腫瘤必須為良性且不能太大（建議長徑小於4公分），腫瘤也必須完全侷限在淺葉等，這樣才能發揮這種手術法的最大優點。

我從事腮腺手術的經驗應該也不算少，每一個病患對我來說都像是不一樣的挑戰，我當然也可以選擇在現在醫病關係惡化的現實環境下婉拒這些病人，但說實在那不是我的style，我也希望在資訊爆炸的現在，每一個病患都必須很清楚自己的疾病，也必須瞭解任何的手術即便已發展了幾十年，還是有可能會發生令人遺憾的結果，充分地在術前與醫師溝通最適合的方法絕對是最重要的，因為，沒有完美的手術方式！！

本文作者：羅盛典醫師