當心骨病變　探討末期腎病變的腎性骨失養症

在有正常腎功能的正常人，鈣與磷是藉由副甲狀腺素與鈣三醇而受到嚴密地控制。然而，一旦腎功能衰退，要維持這個體內平衡的代價是副甲狀腺素會開始增加分泌。在末期腎病變的病人，因為兩價陽離子代謝的改變、鈣三醇的減少、與其它會造成次發性副甲狀腺機能亢進的等因素，造成臨床上病患表現出副甲狀腺增生與副甲狀腺素分泌增加。而副甲狀腺素分泌增加會造成所謂腎性骨失養症。這個名詞是用來代表在末期腎病變中因為副甲狀腺素分泌異常所造成的多種骨病變。

在過去二十年期間，因為臨床與基礎醫學的研究，己經發現造成多個腎性骨病變病理上變化的步驟。在這些發現中，慢性腎衰竭造成的高血磷就會造成次發性副甲狀腺機能亢進。而針對這個因素，傳統的治療方式有飲食的調整，磷離子的結合劑與維生素D。儘管有這些治療方式，高血鈣、高血磷、與鈣磷乘積過高都是在透析病患中常見的現象。

有愈來愈多的資料顯示鈣磷代謝的改變，特別是高血磷，會增加心血管疾病的併發症與死亡率、血管鈣化，與軟組織的鈣化。在最近的研究中發現在末期腎病變的血管鈣化與骨質和礦物質的不正常調控有密切的關係。最近的影像學技術可以提供檢查軟組織鈣化可靠的數據以供研究。一些相關的文獻報告，血管鈣化和心血管疾變的死亡率會在一些前瞻性的觀察大量透析病患的資料中發現其相關性。

腎性骨病變→在689位透析病患的資料分析

腎性骨病變是用來描述末期腎病變的骨併發症的名詞。它包括副甲狀腺素的過度分泌、鈣三醇減少、血清鈣減少與血清磷增加。在早期的腎性骨病變通常沒有臨床的徵狀而只能依靠血液生化的檢驗來發現。造成次發性副甲狀腺素亢進的因素中最主要的是高血磷與低鈣三醇。而控制副甲狀腺素分泌的機制是很復雜。最近，有研究報告在甲狀腺組織中表現低的維生素D受體與偵測鈣的受體有關。除此之外，很多cytokines，像是IL-1, IL-6, IL-11, TNFa和其它受體與拮抗因子都與骨頭重塑造有關。

磷存在於幾乎所有的食物中；而在肉類食物中含量是最高的。病患如果有高血磷的狀態，會被指示每日進食不超過800 mg的總磷量，而這樣會讓食物變得很難下嚥。所以長期的配合度會變得很差。高血磷通常是因為飲食耐受性差、磷結合劑服用不佳、但也有些是因為次發性副甲狀腺素亢進所造成磷不斷地從骨質釋放出來所造成。低磷飲食與低蛋白飲食不但對次發性副甲狀腺亢進有幫助，也可減緩腎功能衰退速度。在末期腎病變的成人病患血中磷的目標是維持在4到6 mg/dl。然而，如果要避免軟組織的鈣化，就要依照K/DOQI準則，保持鈣磷乘積在55以下。

除了高血磷外，高血鈣也是現今治療末期腎病變的問題。高血鈣的成因通常是因服用大量的碳酸鈣或檸檬酸鈣當磷結合劑與透析溶液含高濃度的鈣。而高血鈣可再因使用維生素D而更加惡化。而這些改變會增加心血管的疾病與減少末期腎病變病患的存活率。

從1980中期開始，每週三次的鈣三醇治療廣泛地被使用在次發性甲狀腺機能亢進的病患。利用維生素D治療次發性甲狀腺機能亢進是它可以抑制pre-pro-PTH的轉譯而讓副甲狀腺素分泌減少，而且不造成腸道中吸收鈣磷增加進而造成高血鈣與高血磷。雖然這個方式普遍來說都有效，但鈣三醇的治療指標很狹小；而且常在讓末期腎病變的病患甲狀腺素降低的同時造成成無法接受的高血鈣、特別是有在服用大量含鈣的磷結合劑的病患。如果有高血鈣的狀況通常須要暫時用或是減低劑量。同時因為鈣三醇會增加腸胃道吸收磷的效果，所以有可能會有高血磷的狀況產生。當有高血鈣、高血磷、或是鈣磷乘積過高的時候，鈣三醇的量就要減少或是停用以減少軟組織鈣化的危險。

因此，有很多研究朝向發現可以減少副甲狀腺素分泌且沒有腸胃道吸收鈣的維生素D。這類的物質可以讓病患在接受治療副甲狀腺機能亢進時更加容易而且也更加安全。這篇研究使用了一種新的類維生素D的製劑、新的影像技術、新的測量副甲狀腺素與其它生物化學因子的技術、更重要的是對骨外礦物質代謝的表現有新的認知。

在過去20年腎性骨病變的種類已經有很大的變化。在透析族群中已經出現再生障礙骨病（低轉換率骨病）。而產生不同種類的骨轉換率會因在治療腎性骨病變的改變、透析技術的改變、與病患族群的改變而有所不同。發生率也會因在不同中心與地區而有所不同。在這次演講中我們會分析689位慢性腎病接受透析而產生腎性骨病變的病患資料。

本文作者【新光醫院】
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