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某位朋友初診，臉色異常黧黑，還伴隨明顯發紅等炎症現象。她想知道「為什麼去了一趟東南亞，就變成這個樣子？」
類似狀況並不罕見；更離奇的是，隨著社會上愈來愈重視防曬乳的必要性，隨著「防曬乳紫外線防護值愈高愈好」、「防曬乳不是擦了就算了，要一小時擦一次」的震天聲浪，這種類似敏感發作的病況愈常見，也愈嚴重。
為什麼已經使用防曬乳了，卻仍舊曬傷？或者更細緻地思考；使用防曬乳的臉部，曬傷、發炎的狀況竟然比脖子、胸口等區域更明顯？
面對上述的問題，我們要從二個方面討論：「防曬乳是否發揮了作用？」，以及「防曬乳有沒有可能幫倒忙？」後者，是一般醫師與廠家容易忽略的盲點。
防曬產品效能之一：SPF值
要談「防曬乳是否發揮了作用？」，一定要從SPF值（UVB日光防禦係數；Sun Protection Factor）與PA值（UVA-防護指標；Protection Grade of UVA）談起。
紫外線依波長分為UVC（200~280 nm）、UVB（280~320 nm）與UVA（320~400 nm）三個波段。波長愈長，能量愈低。換句話說，短波紫外線UVC的能量最強，對皮膚的傷害也最大。幸好臭氧層阻絕了非常大多數的UVC。目前認為，能量相對最低，穿透能力也最強的UVA，占地表紫外線含量的98.9％。
UVB雖然含量只有UVA的1/100，卻因為能量較強，曝曬一陣子就容易出現曬紅、疼痛等曬傷現象。UVA能量因為較低，連續幾年沉痾久曬才出現皺紋、乾燥等「相對沉默的老化反應」，晚近才引起人們的重視。
容易曬紅、曬傷的UVB，人類發展出的相對監測數值就是SPF值。這個數值的定義方式是「使用某防曬產品後，可以延緩曝曬後發紅反應的單位時間比例」。更簡單地說，就是不擦A產品，曝曬十分鐘之後紅腫；擦了A產品，曝曬一百分鐘「才」紅腫；這樣算來，A產品使皮膚的防曬能力增加了十倍，SPF值就定為10；依此類推。
SPF值愈高，防禦力愈好？
如果我們繼續推算：SPF防禦力十倍的產品（SPF 10），就是「可以延長皮膚十個單位時間的抗曬能力」。換句話說，「總共曝曬了十個單位時間，才等於原來的曝曬量。每單位時間的被曝曬量，只有原來的1/10」。更簡潔地說，SPF 10的產品，可以在每個單位時間隔離9/10的紫外線量，只讓1/10的紫外線通過。這樣算來，SPF 10的產品，紫外線隔離率是9/10；也就是90%。
繼續討論下去，SPF 15產品的每單位時間隔離了14/15的紫外線，隔離率是14/15=93.3%。SPF 30是29/30=96.6%，SPF 100是99/100=99%。更神奇的、夢想中的SPF 100萬不過是999999/1000000=99.9999%！畫成圖形，就是各位熟悉的「滿足曲線圖」。
圖一：SPF值的滿足曲線現象（所有圖片都在http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=11037）
從曲線圖中，我們可以清楚地看到；SPF值每提高一倍，防禦力的增加並不是一倍。而且隨著SPF值的提高，防禦力的增加明顯下滑。如果各位還聽不懂…相較於SPF 30產品，「神奇的SPF 100萬防曬產品」增加的防禦力竟然不過是3.3999%！
稍微談談UVA的防護「亂象」
自從1996年日本或裝品工業協會技術委員會擬定UVA防曬指數PA值，一方面由於UVA的傷害隱微難測，另方面也因為PA值只監測320~340 nm這麼窄波段UVA的防禦表現；許多機構不認同這樣的窄波域測量指標，紛紛推出自己的UVA防禦指標。有同屬儀器測量（體外測量，in vitro）的PFA值，有體內測量的（in vivo）的IPD、PPD、IPF與UVA-PF等。這些數值或者拉大UVA測量頻寬，或者測量變黑後的黑色素細胞反應、黑化程度、免疫細胞抑制現象等。基本上都是比較學術性的想法。目前國際上確實還沒有出現UVA的公認防禦指標。與SPF相同的是，PA、PFA、IPD、 PPD、IPF、UVA-PF等UVA防曬指數，也有類似「高指數不代表等比例高防禦力」的情況出現。
「防曬係數愈高愈好」是真的嗎？
也許是媒體溝通效應，也許是標準答案容易為人接受；我們常常看到醫師或廠商大聲疾呼「防曬係數愈高愈高」。然而醫學是科學的一環，所言所行應當講求證據。從上面的討論中，我們至少清楚認知「防曬係數的增長，並不等比例地增加防曬能力」這個事實。在這個理性世界中，接下來要討論的「防曬係數的增長，我們需要付出什麼代價？」
人類使用的防曬成分主要分為二類：物理性防曬成分與化學性防曬成分。物理性防曬成分的作用原理非常簡單：遮蔽。我們既然躲在山洞中可以遮陽，躲在大石頭後面可以遮陽；將石頭磨成細粉，黏貼在皮膚上，當然也可以遮陽。這就是物理遮蔽的基本原理。
化學性防曬成分就複雜些；人類發現某些化學結構會吸收紫外線，將它轉化為傷害性較小的可見光或紅外線。因此將這些化學物質添加於產品之中；或者為人類提供防曬功能，或者保護產品中的活性成分免於損耗。這是化學性防曬的基本原理。
化學性防曬成分還有一個好處：它的材質往往比較稀薄、無色；對於彩妝族來說，物理性防曬品的遮光效應，可能將彩妝的「玫瑰紅色」變成「豬肝紅色」。使用化學性防曬成分，這方面的困擾就低一些。
無論是物理性防曬成分，或者化學性防曬成分；「提高防曬係數」的唯一作法就是拉高成分的添加濃度。「增加防曬成分濃度」除增加了經濟成本外，也增加了肌膚的健康風險。
「增加防曬成分濃度」的健康風險
2011年的今天，醫學界與保養品界對化學性防曬成分的人體風險已有共識。加上2010年瑞士國家研究計畫的一篇「Study links presence of UV filters in human milk with cosmetics use」報告，指出化學性防曬成分可以為人體吸收，最後經由母乳排出；人群檢出率竟然高達85%。廠商們開始運用「高分子聚合物薄膜」之類「防滲入配方概念」，想方設法減少化學防曬成分對皮膚的直接接觸。另一方面，愈來愈多的敏感肌膚，也使廠商開始轉向銷售物理性防曬產品。終究後者的過敏與刺激機率更小些。
然而物理性防曬成分就沒有風險了嗎？
面對「物理性防曬產品」，我們還是必須理智地做幾點思考：
1. 物理性防曬成分必然是粉體，因此還是有堵塞毛孔，造成酸性保護膜的生成障礙；因而出現粉刺、痘痘的可能。
2. 對於防汗、防洗的防曬產品，這種對毛孔的堵塞會更加明顯。（<=然而不防汗、不防洗的化學性防曬產品，又可能增加化學防曬成分的滲入…）
3. 即便物理性防曬成分相對安全；物理性防曬「產品」中不僅僅是物理性防曬成分，還有防腐劑、介面活性劑…等等副成分。換句話說，使用污水煮出來的餛飩湯，仍舊是不合格的餛飩湯。
經過這樣嚴密思考，您可以發現「增加防曬係數」的想法，無論從「增加化學性防曬成分濃度，導致刺激與毒性增加」或「增加物理性防曬成分濃度，導致酸性保護膜受損」來看，都是得不償失的！
愈防曬，愈黑！？
除了這種「防曬乳可能幫倒忙？」的疑慮之外，經過肌膚監測的實戰經驗，我們還發現了「防曬乳使皮膚修復更困難，結果更容易變黑」的獨特思維。
文章開頭提到那位朋友的「黧黑膚色與明顯發炎反應」；幾年的肌膚監測經驗告訴我們，可能情況有三種：
① 使用的防曬產品係數不足，導致保護力不夠，因此又曬紅、又曬黑
② 使用的防曬產品係數是夠的，但是使用的化學性防曬產品，其中化學防曬成分引起發炎，導致發炎變紅，繼而變黑
③ 使用的防曬產品係數是夠的，但是使用的物理性防曬成分堵塞毛孔，破壞了酸性保護膜的天然存在。乾燥的角質難以自然脫落；這些角質帶著黑色素顆粒堆積在皮膚外層，形成暗沉與黧黑。也就是「卡斑現象」。加上物理性防曬產品的「副成分」刺激皮膚，結果還是發炎、紅腫
上述三種狀況都是邏輯中可能發生的；隨著敏感肌膚愈來愈多，人們或許注意到了化學性防曬成分對皮膚的風險，卻往往忽略了「物理性防曬成分對已經敏感、酸性保護膜缺失肌膚的修復延遲現象」。後者也是我們在肌膚監測門診中常常發現的錯誤。
圖二：化學性防曬產品使用者的表皮與真皮表現；真皮明顯血管擴張與增生（所有圖片都在http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=11037）
圖三：物理性防曬產品使用者的表皮與真皮表現；真皮圖像中可以看到「卡粉」現象。這些粉體必需吸收皮膚油脂以避免脫妝。然而敏感肌膚患者的酸性保護膜已經不足，更多的損耗將導致自我修復延遲。另外，本案主也使用清爽型洗臉、保濕產品，伴隨血管增生現象（所有圖片都在http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=11037）
誠懇的建議
為了避免紫外線對皮膚的傷害，「宣導防曬」當然是皮膚科醫師最重要的健康任務。也許源自廠商的利益操弄，或是媒體的不察與以訛傳訛，社會大眾對於「防曬」的真實意涵多有誤解：防曬，並不僅僅討論防曬產品。所謂「防曬」，就是減少紫外線曝露的機會。換句話說，任何減少紫外線曝露的方式都是防曬。從基礎的理解下手，我們清楚地知道：戴帽子、撐傘、走在大樓陰影、走廊；還有正午減少出門，穿長袖衣物等，都是防曬很重要的手段，不獨防曬產品。
甚至更深刻地說：防曬產品應當是防曬措施的一環，而且是最後一環。如果我們時時謹記「防曬心態」，防曬乳的使用就可以更準確而精簡。選用物理性防曬產品當然好過化學性防曬產品；但是「餛飩湯」的案例告訴我們，任何產品都必須全面關照，真實檢驗。我在許多醫學會演講與個人部落格中不斷呼籲的「請建立使用保養品前後，隨時監測肌膚反應的正確心態」，就是全面檢測保養品（不只是防曬產品）最重要的，也是確保100%安全的唯一方式。
結論：
討論了這麼多，各位也許頭腦清晰，也許感覺十分混亂。為各位整理思緒，本來就是作者的責任…
① 防曬不僅僅是防曬品，更重要的是防曬心態
② 錯誤的防曬產品，可能讓您「愈防曬，喻發炎、愈黧黑」
③ 如何選擇正確防曬產品？呼籲建立「使用保養品/療程時，請隨時監測肌膚反應」的正確心態
真理其實非常簡單…一旦偏離了真理，錯誤的行為必然導致錯誤的傷害。這是醫師不應該忽略的公眾醫學教育，這是我們應該背負的重要責任。
補充閱讀：
呼籲建立「使用保養品/療程時，請隨時監測肌膚反應」的正確心態 2011-01-06 16:11
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